Внелёгочный туберкулёз 

• В структуре заболеваемости туберкулезом в Украине легочный туберкулез составляет приблизительно 90%, внелегочный - 10%. Наиболее частые локализации:
  
• Туберкулез костей и суставов
• Туберкулез мочеполовой системы
• Туберкулез глаз
• Туберкулез кожи
• Туберкулез периферических лимфоузлов
• Туберкулез органов брюшной полости
• Туберкулезный менингит, менингоэнцефалит
• Туберкулез внутригрудных лимфоузлов
• Туберкулезный плеврит
• Туберкулез гортани, трахеи, бронхов

Более редкие локализации: туберкулез пищевода, туберкулез молочной железы, языка, почек, печени, селезенки, туберкулез перикардит и др.

Как проявляется внелегочный туберкулез?

Различают общие симптомы и симптомы поражения определенного органа.

Общие симптомы:

- слабость, утомляемость, снижение работоспособности
- повышение температуры тела в вечернее время до 37-37,3
- снижение аппетита, снижение массы тела
- повышенная потливость (особенно в ночное время)

Симптомы поражения органа:

- при поражении суставов - боль и увеличение их в объеме
- при поражении лимфоузлов - увеличение их в объеме, может быть образование свищей с гнойным отделяемым
- при туберкулезе матки и придатков - нарушение менструального цикла, боли в области таза и т.д.

 

Туберкулез костей и суставов

Составляет по данным разных авторов 24,4-31,3% среди внелегочных форм туберкулеза, из них 40% приходится на туберкулез позвоночника.

Различают 3 фазы процесса:

1. Преартритическая - поражение возникает в неизмененной костной ткани
2. Артритическая - процесс распространяется на синовиальную оболочку и суставные поверхности костей, на суставной хрящ
3. Постартритическая - стабилизация процесса, стойкая деформация скелета

Для диагностики применяются исследования:

Рентгенография легких
Рентгенография суставов или позвоночника в 2-х проекциях
Томография
Компьютерная томография
Магнитно-ядерный резонанс (МРТ)
Проба Манту
Исследование отделяемого из свищей и материала полученного при пункционной биопсии на мико бактерии туберкулеза (МБТ)

Латентный период (нет изменений на рентгенограмме, а клинические проявления есть) - не больше 3-4 месяцев, редко до года. Клиническая картина складывается из общих симптомов интоксикации и симптомов поражения сустава или кости. Это может быть ограничение движения в пораженном суставе, боль, вынужденное положение, припухлость, деформация. При поражении позвоночника - нарушение осанки. Позднее появляются натечные абсцессы, свищи со сливкообразным отделяемым. 

Диагноз ставиться по типичной рентгеновской картине: остеопороз костей, наличие в смежных суставных поверхностях полостей деструкции с костными секвестрами, снижение высоты межпозвонковых дисков или суставных хрящей, наличие натечника в мягких тканях ниже уровня пораженных костей.

Лечение

Комбинированная противотуберкулезная терапия. В активной фазе развития болезни - покой, фиксация сустава. По показаниям проводят оперативное лечение некрэктомию ( удаление омертвевшей кости), пункцию, дренирование абсцесса. В стадии затихания проводят реконструктивніе операции.В активной фазе больные лечатся в стационаре, затем амбулаторно и в санатории.Средняя продолжительность терапии - 6-10 месяцев. Наблюдение больных осуществляет врач фтизиоостеолог 1 раз в год.

Туберкулез мочеполовой системы

Составляет около 35% среди лиц с внелегочным туберкулезом. Развивается у людей 20-40 лет. В связи с анатомическими особенностями ,одновременное поражение почек и половых органов у мужчин бывает чаще, чем у женщин. Часто сочетается с диссеменированным туберкулезом легких и костно-суставным туберкулезом (по данным: Савула М.М., Ладний О.Я.)
  

Туберкулез почек и мочевыводящих путей

Почки поражаются чаще всего. К группе риска относятся больные с бессимптомной пиурией (гной в моче), с хроническим пиелонефритом, циститом.

Для установления диагноза необходимы:

- рентгенограмма легких

- проба Манту

- общий анализ мочи

- рентгенография органов брюшной полости

- посев мочи или пунктата на микобактерии туберкулеза (МБТ)

- специальные исследования почек и мочевыводящих путей с использованием рентгенконтрастных веществ

- компьютерная томография (КТ)

- ультразвуковое исследование (УЗИ)


Формы туберкулеза почек:

- туберкулез почечной паренхимы

- туберкулез сосочка (папилит)

- кавернозный, фиброзно-кавернозный туберкулез

- туберкулез пионефроз

Клиника

Часто заболевание протекает бессимптомно, иногда - жалобы на боли в пояснице, недомогание, периодически субфебрильную (37,0 - 37,2) температуру тела, появляются изменения в моче, могут быть почечные кровотечения (10-15%). При кавернозном туберкулезе отмечается выраженная интоксикация, ознобы, повышение температуры до высоких цифр, тупая боль в поясничной области чередуется с почечной коликой. При поражении мочевого пузыря частое болезненное мочеиспускание.

Лечение

Средняя продолжительность 6-10 месяцев, активная фаза в стационаре, затем амбулаторное и санаторное лечение. При кавернозной форме иногда делают кавернэктомию (удаление полости) или резекцию (удаление) сегмента почки. Рекомендуемое наблюдение до 10 лет с момента выявления заболевания. Осмотр врача фтизиоуролога 1 раз в год и 1 раз каждые последующие 5 лет. ( По данным: Федун З.В.,Камышан И.С.,Степанов П.И.).

Урогенитальный туберкулез у мужчин

Это туберкулез придатка яичка, туберкулез предстательной железы, туберкулез семенных пузырьков и полового члена. Возраст больных - от 21 до 50 лет (76% случаев).

Течение: острое и хроническое.

Острое: протекает бурно, со значительной болью и высокой температурой (39-41), с увеличением чаще одной половины мошонки.

Предпосылки для бурного развития:

- переохлаждение

- алкоголизм

- травма наружных половых органов

- хирургические операции

- неспецифическая инфекция мочевых органов

Хроническое течение: заболевание начинается постепенно, придаток увеличивается в объеме без боли(20%). Могут образовываться свищи.

Лечение

Противотуберкулезная антибактериальная терапия, препараты в виде различных комбинаций, могут также применяться электрофорез, ультразвук, лазеротерапия. Хорошо зарекомендовал себя комбинированный метод: сочетание антибиотико-терапии и хирургического лечения. Это позволяет в 95% случаев достичь медицинской и социальной реабилитации (По данным: И.С.Камышан,П.И.Степанов).

Туберкулез половых органов женщин

Туберкулез маточных труб (наиболее частая локализация 85-100%).
Туберкулез матки. (30-50%), изолированное поражение ее очень редко, в основном в сочетании с туберкулезом маточных труб.
Туберкулез яичников (10-30%), преимущественно в виде туберкулезного периофорита.
Туберкулез шейки матки-6%.
Туберкулез влагалища и вульвы-(1-1,5%).

Болеют женщины от 21-30 лет (63,8%). Очень часто сочетается с другими локализациями туберкулеза: 33,7% - туберкулез брюшины, 21,7% - туберкулез легких, 22,1% - туберкулез плевры и др. (По данным6 В.В.Федун,В.Г.Калашникова)

При диагностике туберкулеза у девушек 10-18 лет обращают внимание:

- на контактных по туберкулезу различной локализации

- на наличие туберкулеза другой локализации

- «виражных»

- длительный субфебрилитет неясного генеза

- запоздалое половое созревание

- нарушение менструального цикла

- аднекситы (воспаление придатков)

- гипоплазию (недоразвитие) гениталий

У женщин «группа риска» - послеродовые и послеабортные воспалительные заболевания.

Для диагностики применяют следующие исследования:

- рентгенография легких

- проба Манту

-микроскопия и посев на микобактерии (МБТ) отделяемого из половых путей, промывных вод матки и т.д.

- реакция ПЦР

- гистология

- гистеросальпингография и рентгенография органов малого таза (достоверные признаки туберкулез - петрификаты в трубах, обызвествление (отложение извести) яичников, обызвествление лимфоузлов малого таза)

- лапароскопия

- ультразвуковое исследование (УЗИ)

- компьютерная томография (КТ)

- иммунологические методы

Чаще туберкулез протекает бессимптомно или с малыми клиническими проявлениями. Больные страдают в основном нарушением менструального цикла, бесплодием или невынашиванием беременности, возможна внематочная беременность. В таких случаях диагностика затруднена. Может быть острое течение, особенно у молодых женщин (высокая температура, тошнота, рвота, острая боль внизу живота) или хроническое течение с обострениями. Провоцирующими моментами для обострения являются: физиотерапевтические методы лечения, грязелечение, роды или аборты(20%),у 10%-после общих заболеваний. 

Лечение

6-8 месяцев в стационаре, затем амбулаторное или санаторное долечивание до 2-хлет с начала лечения. Поддерживающая терапия до 2-х лет для профилактики обострений. В случае необходимости - хирургическое лечение. Лечение и наблюдение осуществляет врач фтизиогениколог. При неактивном процессе - осмотр 1 раз в год.

Туберкулез кожи

Различают первичный туберкулез кожи, диссеминированные и локализованные формы (туберкулезная волчанка).

Для постановки диагноза необходимы:

- рентгенография легких

- проба Манту

- диагностическая биопсия кожи или края язвы для гистологического и бактериологического исследования.

Клиника туберкулезной волчанки

Вначале возникает плоский буровато-красный бугорок, который склонен к увеличению. В результате воздействия внешних неблагоприятных факторов бугорок может изъязвляться, образуя волчаночную язву. На поверхности язвы нередко образуются корки, бородавчатые разрастания на месте которых после затихания процесса остаются глубокие рубцы и участки атрофии кожи. Чаще всего изменения находятся на лице. Течение заболевания хроническое, рецидивирующее.

Лечение

Является частью терапии общего туберкулеза. Может проводиться в течение 2 лет в 3 этапа непрерывно:
3-4 противотуберкулезных препарата в течение 4-6 месяцев
2 препарата 6 месяцев
1 препарат 1 год (По данным: Р.Ф. Айзятулова).

Туберкулез глаз

Известны три пути развития туберкулеза глаз. Наиболее частый - лимфогематогенный т.е. по лимфатическим и кровеносным сосудам микобактерии (МБТ) проникают в ткани глаза из любого туберкулезного очага в организме. Есть экзогенный (внешний) путь (первичный туберкулез глаз), через коньюнктивальную полость. МБТ попадают непосредственно на коньюнктиву глазного яблока и вызывают специфический процесс. Такой путь встречается редко, преимущественно у детей и подростков. И, наконец, контактный путь, когда туберкулезная инфекция распространяется на глаза из соседних областей (кожа лица, полости носа, кости орбиты). Также встречается редко.

В структуре внелегочного туберкулеза туберкулез глаз занимает 3 место. По данным О.Б.Ченцовой у 54% больных туберкулезом глаз в прошлом отмечался туберкулез других локализаций. Наиболее часто он сочетался с первичным туберкулезом, с туберкулезом лимфоузлов и половых органов. У детей и подростков внеглазные туберкулезные изменения определяются чаще, чем у взрослых.

При диагностике применяют следующие исследования:

- рентгенография легких

- исследование крови на реакцию Вассермана

- проба Манту

- дополнительные исследования по назначению окулиста и фтизиоофтальмолога

Клиника

Отражены общие симптомы интоксикации и симптомы поражения глаз в виде ирита, циклита, иридоциклита (цилиарная инъекция). Заболевание сопровождается болью в глазу, светобоязнью, ухудшением зрения. При тяжелом распространенном процессе с хроническим волнообразным течением развиваются тяжелые осложнения (вторичная глаукома, отслойка сетчатки, атрофия зрительного нерва), приводящие к потере зрения.

По локализации различают:

- туберкулез придаточного аппарата глаз

- туберкулез переднего отдела глаза (туберкулезные иридоциклиты, кератиты, склериты)

- туберкулез заднего отдела глаза (хориоретинит, туберкулома собственно сосудистой оболочки, периферический увеит, неврит, папиллит)

Лечение

Комбинированное лечение антибактериальными препаратами. Оно проводится в стационаре, санатории, диспансере длительно и непрерывно врачом фтизиоофтальмологом. Наблюдение 1 раз в год.  

Туберкулез периферических лимфатических узлов

Лимфатическая система - первый барьер проникновения в организм туберкулезной инфекции. Тем не менее, изолированное поражение периферических лимфоузлов в настоящее время встречается редко. Наиболее часто поражаются шейные, подчелюстные лимфоузлы, реже паховые и подмышечные.

Для постановки диагноза необходимы:

- рентгенография легких

- проба Манту

- исследование крови на реакцию Вассермана

- исследование отделяемого из свищей и пунктата на микобактерии (МБТ)

-диагностическая пункционная или операционная биопсия лимфоузла для гистологического и бактериологического исследования

Клиника

Такие больные жалуются на слабость ,утомляемость, потливость, повышение температуры тела до 37-37,2, т.е. явления интоксикации. Отмечается также увеличение одного или группы периферических лимфоузлов. При осложненном течении возможно появление над увеличенными лимфоузлами свищей с выделением «крошковидных» казеозных масс (казеозная форма туберкулеза лимфоузлов). Проба Манту «+». При рентгенисследовании в области увеличенных лимфоузлов выявляются мелкие кальцинаты, что является достоверным показателем туберкулезной природы заболевания.

Лечение

Стандартная химиотерапия антибактериальными противотуберкулезными препаратами в течение 6-8 месяцев, при необходимости пораженные лимфоузлы удаляют оперативным методом.

Туберкулез органов брюшной полости

Туберкулез брюшины, брыжеечных лимфоузлов, кишечника.

Туберкулезный мезоаденит чаще диагностируется у детей и подростков.

Для постановки диагноза проводят следующие исследования:

- рентгенограмма легких

- проба Манту

- обзорная рентгенограмма органов брюшной полости

- пункция брюшной полости с исследованием экссудата на цитоз (клетки) и микобактерии

- УЗИ, при необходимости компьютерная томография (КТ)

Клиника

Такие пациенты жалуются на периодические боли в животе без четкой локализации мигрирующего характера. Боль усиливается после еды, физической нагрузки, при менструации, пальпации живота. Иногда боль локализуется в области пупка или в правой части живота. Отмечаются симптомы интоксикации с тошнотой и рвотой, расстройства стула в виде диареи. При УЗИ исследовании определяются увеличенные лимфоузлы брыжейки. Могут быть симптомы кишечной непроходимости вплоть до перитонита. При КТ исследовании живота определяется конгломерат увеличенных лимфоузлов, утолщение стенок кишечника, утолщение и инфильтрация жировых скоплений брюшины.

Лечение

Стандартные схемы противотуберкулезных препаратов в среднем 6-10 месяцев.

При кишечной непроходимости и перфорации кишки показано хирургическое лечение.

Наблюдение 1 раз в год осуществляется специалист по лимфоабдоминальному туберкулезу.

Туберкулезный менингит

Это воспаление мягкой мозговой оболочки вызванное микобактериями (МБТ). Если кроме оболочки поражается и вещество мозга - это менингоэнцефалит. Болеют люди любого возраста, начиная с первых месяцев жизни. Чаще развивается в весенне-зимний период у детей, людей пожилого возраста и у лиц с ВИЧ-инфекцией. Может быть, как осложнение других форм туберкулеза (чаще диссеминированного). В 10-20% случаев других локализаций не находят.

Развитию заболевания способствуют:

- переохлаждения

- гиперинсоляция (чрезмерное пребывание на солнце)

- гиповитаминоз

- инфекции, особенно ВИЧ

- травмы (особенно головы)

Для установления диагноза применяют следующие исследования:

- рентгенограмма легких и костей черепа

- проба Манту

- люмбальная пункция (спинно-мозговая) с исследованием цереброспинальной жидкости на цитоз (клетки), белок, сахар, хлориды и МБТ

Таких больных консультируют фтизиатр, невропатолог, инфекционист, офтальмолог.

Заболевание требует срочной госпитализации, лечения и обследования в стационаре.

Клиника

У 72% больных туберкулезный менингит начинается постепенно с общих жалоб (симптомы интоксикации) от 3 дней до 3-4 недель. Затем возникает головная боль различной степени интенсивности, повышается температура тела до 40°-41 ° и присоединяется тошнота и рвота, которая не приносит облегчения. Это три важнейших симптома менингита. В дальнейшем присоединяются менингиальные симптомы (ригидность мышц затылка, симптомы Кернига и Брудзинского). Могут развиться парезы и параличи на 3-й неделе заболевания.

Вся клиническая картина может быть представлена следующими синдромами:

- интоксикационный синдром

- менингиальный синдром

- патологические изменения в ликворе (цереброспинальной жидкости)

Лечение

Общая продолжительность лечения 9-10 месяцев. Применяют противотуберкулезные антибактериальные препараты, симптоматическое лечение. Если заболевание протекает на фоне ВИЧ-исход часто неблагоприятный. При своевременно начатом лечении (не позднее 10 дня от начала заболевания) возможно излечивание больных.

Туберкулезный плеврит

Это специфическое воспаление плевры, которое сопровождается выделением жидкости в плевральную полость. Плеврит является осложнением других легочных или внелегочных заболеваний, хотя встречается и как самостоятельная форма. Микобактерии (МБТ) могут проникать в плевру с лимфой, кровью или контактным путем. Различают фибринозный (сухой) и экссудативный плевриты.

Для сухого плеврита основными жалобами являются плевральная боль (в боку) и сухой кашель, а также общие симптомы (слабость, субфебрильная температура и др.)

Экссудативный плеврит может развиваться:

- малосимптомно

- постепенно в течение 2-3 недель ухудшается состояние больного, периодически возникают боли в боку, температура, кашель. При накоплении жидкости -появляется одышка и температура резко повышается

- реже заболевание сразу начинается с высокой температуры, кашля, значительного ухудшения общего состояния.

Самой тяжелой формой плеврита является эмпиема плевры (гнойный туберкулезный плеврит). Он сопровождается тяжелой интоксикацией, нарастающей одышкой. Если своевременно не удалить гной - образуется бронхо-плевральный и торакальный свищ.

Методы обследования

рентгенограмма легких
латерография (рентген-снимок лежа на боку)
проба Манту
исследование жидкости (экссудата), полученного при пункции плевральной полости
при диагностических затруднениях применяют торакоскопию с биопсией плевры
УЗИ исследование и компьютерная томография

Лечение

Стандартная схема антибактериальной противотуберкулезной терапии в сочетании с пункциями плевральной полости до ликвидации экссудата в течение 6-9 месяцев.

Туберкулез внутригрудных лимфоузлов

Это туберкулезное поражение лимфоузлов корней легких и средостения. Является наиболее частой локализацией первичного туберкулеза(60-80%). Может поражаться одна или больше групп лимфоузлов, с одной стороны или с 2-х сторон, но ассиметрично. Чаще поражается трахеобронхиальная группа лимфоузлов.

Группы риска

- дети с впервые «+» реакцией Манту (вираж)

- дети с гиперергическими пробами

- дети из семей больных туберкулезом легких (контактные по туберкулезу)

Различают инфильтративный, туморозный и «малый» варианты туберкулеза внутригрудных лимфоузлов.

При инфильтративной форме туберкулеза внутригрудных лимфоузлов на рентгенограмме легких - корни расширены, бесструктурны за счет увеличенных лимфоузлов с нечеткими «размытыми» контурами из-за перифокальной инфильтрации, преимущественно поражаются бронхопульмональные группы лимфоузлов.

При туморозной форме туберкулеза внутригрудных лимфоузлов корни расширены за счет увеличенных лимфоузлов с четкими полициклическими контурами. Процесс чаще односторонний, может быть и 2-х сторонний, но ассиметричный.

«Малая» форма - процесс увеличения 1-2-групп лимфоузлов (от 0,5до 1-1,5 см). Чаще выявляется на рентгенограмме легких по косвенным признакам: изменение формы и величины средостения, уплотнение медиастинальной плевры, деформация и заполнение трахеобронхиального угла в зоне расположения непарной вены, деформация и выбухание дуг сердца, сглаживание талии сердца, деформация стенок бронхов, наличие кальцинатов на рентгенограммах и томограммах легких.

Методы обследования больных

- решающая роль принадлежит рентгенологическому методу: рентгенограмма легких прямо и боком, томограмма корней легких и средостения, при необходимости КТ

- проба Манту

- бронхологическое обследование

- бактериоскопия и посев на микобактерии (МБТ) промывных вод бронха, желудка (в 10% - обнаружение МБТ)

- пункционная или операционная биопсия с гистологией

Различают неосложненное и осложненное течение туберкулеза

Неосложненное течение туберкулеза внутригрудных лимфоузлов

Начало постепенное с признаками интоксикации (утомляемость, слабость, плохой аппетит ,субфебрильная температура).У детей раннего возраста заболевание может начинаться остро, с высокой температуры и выраженной интоксикации. При значительном увеличении внутригрудных лимфоузлов у детей раннего возраста отмечается «битональный» кашель, у более старших детей - коклюшеподобный кашель.

Осложненное течение 

Характеризуется присоединением:

- гематогенной и лимфогенной диссеминации в легких

- плеврита

- поражением прилегающего бронха с нарушением бронхиальной проходимости в виде ателектатически-воспалительных изменений или с бронхогенной диссеминацией

Исходы

- полное рассасывание изменений в лимфоузлах с восстановлением структуры корней

- рассасывание и фибротизация корней

- неполное рассасывание и уплотнение лимфоузлов с отложением извести и формированием кальцинатов

Лечение

Антибактериальные противотуберкулезные препараты в течении 6-9 месяцев в зависимости от тяжести и распространенности процесса сначала в стационаре, а затем -амбулаторно. Наблюдение у фтизиопедиатра 1 раз в год.